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    綜述:直接前方入路的手術效果

    文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-04-13 09:29:31

    來源:《髖關節重建的直接前方入路》


     

    學習要點

     

    1. 直接前方入路(DAA)是唯一一種在髖部肌肉間隔和神經間隔開展的手術方式,在全髖關節置換術中,它比其他入路造成的軟組織損傷更少。

    2. DAA THA手術的患者比其他入路方式的患者恢復得更快,療效更好。

    3. 對初學DAA THA手術的外科醫生來說存在一個學習曲線,強烈建議醫生在開始這項技術之前進行額外的訓練。

     

    骨科手術的一個基本原則,是傾向于通過肌肉間隔和神經間隔的空間進行手術,將軟組織損傷最小化。雖然所有全髖關節置換手術方式都取得過優良結果,但DAA是唯一一種同時利用肌肉間隔和神經間隔進行的手術方式。有人提出皮膚切口小于10cm是微創性全髖關節置換的合理定義。但這看起來相當武斷,因為皮膚切口的長度主要與美觀價值有關。一種更合理的微創性全髖關節置換術的定義,可能是通過肌肉間隔和神經間隙進行手術。髖部DAA手術方式是唯一符合這一標準的方式。許多作者已經提到,DAA THA手術能夠減少軟組織損傷,帶來更低的脫位風險、更好的髖臼假體定位,以及術后更快更好的康復。本文將回顧有關這些觀點的文獻,以幫助醫生在考慮使用DAA術式前能有基于證據的分析。

     

    軟組織損傷

     

    在與目前流行的后外側入路相比較時,Meneghini和Pagnano通過尸體模型報道了后外側入路比DAA會造成更多的外展肌群損傷。作者們發現,在行后外側入路方式的標本中平均有18%的臀小肌肌肉損傷率和23%的臀小肌肌腱損傷率,而行DAA方式的標本中分別是8%的肌肉損傷率和5%的肌腱損傷率。

     

    血清肌酸激酶水平是一項檢測肌肉損傷的指標。在使用該項指標時,一項研究報道,DAA方式造成的肌肉損傷明顯小于后外側入路術式。另一項調查報告顯示,與后外側入路方法相比,在接受DAA THA治療的患者中,女性患者尿失禁的癥狀明顯減少,其原因可能是因為后外側入路組松解了外旋肌群造成的。

     

    將DAA與前外側入路對比時,Bremer等發現了經歷過前外側入路全髖關節置換術的患者存在外展肌群損傷的MRI證據。對接受前外側入路方法的患者進行MRI檢查,發現了外展肌附著點分離、部分撕裂、臀中肌及臀小肌肌腱炎、轉子間黏液囊黏液、臀中肌及臀小肌脂肪萎縮等并發癥,但是以上情況在使用DAA方式時,其報道的種類及頻率都比較少。

     

    脫位風險

     

    接下來,讓我們來檢測DAA與其他方法相比髖關節的脫位風險。Sariali等總結了報道過的傳統后方入路、前外側入路、轉子間入路的全髖關節置換術后脫位率分別是4%,2%和1.6%。相比之下,Horne和Olson使用骨折圖表報告了DAA THA的術后脫位率為1%。Keggi等報道了在2132例DAA THA病例中的脫位率為1.3%,而Matta等在連續報告的494例DAA THA手術病例的脫位率為0.61%。一項包含了11810例DAA THA手術病例的Meta分析發現,術后髖脫位的發生率為1.2%。因此,這些論文顯示,DAA方法的平均脫位率為1.03%,比前外側入路方法低50%左右,比Sariali等引用的后方入路方法低75%左右。

     

    假體定位和康復

     

    在DAA與后外側入路方法的比較中,多個研究對其髖臼假體定位做了比較。大多數研究發現,DAA THA提升了髖臼假體的定位并使其更穩定。然而,也有一些研究指出,這項指標沒有顯示出DAA與其他入路的不同。這個領域仍需要更進一步研究。

     

    對于DAA THA與后外側入路恢復指標的對比來講,多研究表示前者的優勢體現在術后早期更少的疼痛,早期功能恢復更快,更早恢復正常步態,更短的住院治療,更少的麻醉藥使用,更少依賴家人,更快脫離行走輔助設備,和更高的Harris髖關節評分。但是幾乎所有的這些研究都沒有報道DAA和后外側入路在術后6個月內的明顯區別,就算有也是很少。然而,在術后6個月后,在采用WOMAC骨關節炎指數的調查問卷中,報道了使用后外側入路的患者比DAA的患者存在更高的僵硬指數。而也有相矛盾的數據指出,兩者并沒有在疼痛、早期功能恢復、恢復正常步態時長、住院時間、麻醉藥物的使用、依賴家人及脫離行走輔助設備等方面展現出區別。一份關于DAA和后外側入路的Meta分析總結道,考慮到上述分析的這些研究存在方法質量不高的問題,因而至少在新的數據出來之前,DAA相對于其他入路方式的優越性仍不能確切建立,例如患者的特點、外科醫生的經驗、外科醫生和患者的偏好都能夠驅動手術入路方式的選擇。

     

    在術后恢復方面,DAA THA可能比較有優勢,例如,與前外側入路相比即是如此。多數研究就這兩種入路方式下的全髖關節置換手術結果進行比較,顯示DAA存在更少的疼痛,更早地恢復髖關節功能,更快地恢復正常步態,更短的住院時間,更少地依賴家人,術后早期及晚期Harris髖關節評分更高,更好的活動范圍,更少的失血量等優勢。

     

    學習曲線

     

    雖然大多數的研究已經描述了DAA THA相關的有利因素,但與其他方法相比,其他研究仍然強調了學習曲線對于初學該手術方式的外科醫生的重要性。兩項專門探究學習曲線的研究表明,完成該學習曲線過程需要50~60個病例,而高年資外科醫生可能相對更少些。這些研究是在沒有標準化的DAA THA訓練的情況下獲得的。一項研究發現,在學習曲線經歷到46個病例時仍未取得明顯提高。值得指出的是,該結果是在臨床設置為每周僅完成1例DAA全髖關節置換術的情況下獲得的。這些結果可能表明,每周僅完成1例DAA THA手術的進度相對緩慢,以致不足以克服學習曲線。另一項調查總結道,病態肥胖或肌肉發達的患者和髖部短股骨頸或髖臼突出的患者使用該手術方式是一種挑戰,因此在該學習曲線過程應該避免嘗試。

     

    并發癥的發生率

     

    一些研究表明,在DAA方式的學習曲線過程中并發癥發生率較高。其他研究表明,DAA THA的并發癥與其他方法相比更少。一些研究顯示DAA方式的失血過多,而另一些研究顯示DAA方式的失血較少。就神經損傷而言,在一項包含11810例DAA THA手術的Meta分析中顯示,股外側皮神經麻痹的發生率為2.1%,股神經麻痹的發生率為0.093%,腓總神經麻痹的發生率為0.068%。另一項研究報告顯示,在學習曲線過程中,25%的患者出現了股外側皮神經感覺異常,這個數值后來下降到5%。

     

    從這篇Meta分析引用的11810例DAA THA手術中也能發現,術中骨折的發生率為2.3%。其他研究報告顯示,干骺端骨折的發生率為1%和1.3%。據報道,大轉子骨折的發生率為1.7%和1%。在一項研究中,8例大轉子骨折的患者有7例沒有通過固定就愈合了,并且干骺端骨折如果是穩定的也能通過環形捆扎固定愈合。一項研究發現,遲發性假體周圍股骨骨折的風險率為1.7%;作者們提醒,那些DAA THA中未被認識到的股骨骨折的發生風險可能和早期學習曲線有關。

     

    在上述包含11810例DAA THA手術的Meta分析中,12個月內早期關節置換翻修手術的發生率是1.2%,其原因有假體松動、下沉、不穩,或者是肢體長度差異。另一項研究報告顯示,發生在學習過程中的并發癥更嚴重,并且相對于使用后外側入路的全髖置換術的對照組,會出現更多的翻修手術。一項研究發現,學習DAA THA手術的外科醫生如果同時采用與以前不同的柄,會增加出現因柄的型號過小導致翻修的風險,該研究還提醒人們不要讓這兩種情況同時出現。

     

    結論

     

    以下是關于DAA THA手術的較高層次觀點的簡明總結:

     

    以Smith-Petersen手術區域為基礎的微創全髖關節置換術,與其他初次全髖關節置換的方法相比,提供了暴露充分、簡單性、安全性、穩定性和保護肌肉和肌腱等優點的最佳組合。術中切開完全在肌肉間的平面內,不破壞肌腱止點。打磨次數的減少和獲得更穩定的假體位置成為可能。術中透視是外科醫生的一個選擇。患者仰臥位對于患者及麻醉師都是符合人體生理學的。外科醫生擁有專門的訓練,才可能獲得穩定和安全的預后。

     

    要點回顧

     

    1. 對于全髖關節置換術,DAA是唯一一種真正在肌肉間隔和神經間隔進行的手術方式。它可比其他入路方式帶來的軟組織損傷更少。

     

    2. 雖然觀點明確,但是大樣本的隨機對照試驗仍未完成,大部分數據可以提示的是,一旦外科醫生完成了該學習曲線過程,相對于其他手術入路,接受DAA THA手術的患者存在比較低的脫位率,更好的髖臼假體定位,更快和更早的康復,以及更好的術后結果。

     

    3. 應該提醒外科醫生,在采用DAA技術時,應加強對相關學習曲線的臨床性認識,并強烈建議外科醫生在使用這種方法前接受額外的培訓,并獲得令人滿意的病例數量。

     

    尹良軍 劉文科 譯

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