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    膝關節外翻全膝關節置換術的進展

    文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-04-16 10:50:56

    作者:陸軍軍醫大學新橋醫院   程興旺


    在所有需要進行初次全膝關節置換術(TKA)的人群中,約10%~15%的患者表現為外翻畸形,在一些大型的關節置換中心,發生率可以高達27%。目前針對外翻膝的分類主要有三種:Krackow分型、SOO分型、Ranawat分型,最后一種使用最廣泛。Ranawat按照下肢力線的角度將外翻膝分為三型:I型<10°、10°≤II型<20°、III型≥20°。嚴重的外翻畸形可能造成術后關節不穩、殘留外翻、髕骨軌跡不良、腓總神經損傷等嚴重并發癥,對關節外科醫生是一種挑戰。


    外翻膝的手術入路


    目前應用于外翻膝關節置換的手術入路大致有如下兩種:內側髕旁入路、外側髕旁入路。在這兩種手術入路的基礎之上,發展出內側髕旁股肌下入路、內側髕旁股肌中入路、外側髕旁股肌下入路等手術入路。


    外側髕旁入路能夠直接暴露出攣縮的軟組織結構,術中松解更直接。Cameron和Fedorkow于1982年首先提出了膝關節外側入路,Keblish于1991年將這種手術方式進行了詳細介紹,又稱為Keblish入路。早期的外側入路術后外側軟組織缺損、張力高、縫合困難,以及需要進行脛骨結節截骨(tibialtuber?cleosteotomy,TTO),增加了截骨塊松動、不愈合的風險。于是Keblish于2002年描述了改良后的方法,不進行TTO,而是將股四頭肌腱部分離斷,將縱向的外側關節囊切斷改成了外側支持帶的“Z”字成形術,在縫合切口時,將外側半月板、髕下脂肪墊等都進行全層縫合。Li等報道,35例RanawatII型的外翻膝患者,使用改良外側入路,隨訪時間47.3個月,臨床效果令人滿意。Sekiya等報道外側入路的患者術后能夠獲得更好的關節活動度。Tonelli等報道,外側入路術后髕骨向外傾斜(3.1±5.3)°,內側入路為(18±10.2)°。結果顯示使用Keblish入路可以獲得更好的髕骨軌跡,減少髕骨半脫位的風險。但Gunst等報道,Keblish入路和內側髕旁入路的臨床效果無差異。


    在Keblish入路的基礎上進行改進,提出了外側髕旁股肌下入路,從股外側肌下進入關節腔,保持了整個股四頭肌的完整性,理論上有利于術后伸膝裝置肌力的恢復和減輕術后疼痛。Langen等報道,58例外翻膝使用了外側股肌下入路+TTO,4例出現TTO相關并發癥,但臨床效果令人滿意。在髕旁內側入路的基礎上進行改進,提出了內側髕旁股肌下入路,從股內側肌下進入關節腔,保護了股內側肌的完整性,后者被認為是髕骨內側重要的穩定結構。DeMuylder等報道了51例外翻膝患者,使用內側髕旁股肌下入路,使用PS假體,平均隨訪3年,HKA從術前16°降至術后0.5°,臨床效果滿意。在內側髕旁股肌下入路的基礎上改進,提出了內側髕旁股肌中入路,在骨內側肌中間進入關節腔,保存了股內側肌的功能,同時更利于髕骨向外脫位,增加手術顯露。Chou等回顧性研究83例外翻膝,使用內側股肌中入路,平均隨訪6年,臨床效果滿意。


    外翻膝的股骨截骨


    在股骨遠端截骨時,由于外側髁發育不良,股骨髓腔中點靠內,Tan等的報道顯示,髓腔的中心也即是髓內定位桿進針點,相對于正常的進針點向內偏移(7.4±2.1)mm。針對股骨遠端截骨的外翻糾正角(VCA),有多種不同的觀點。有些研究者建議選取固定的VCA進行截骨,郭陽等報道49例RanawatII型外翻膝,VCA為固定6°,術后膝關節功能得到顯著改善。有研究者建議選取個性化的VCA,先使用較小的角度,這樣可以在后期進行緩慢的修正。Zhou等報道,使用固定VCA(4°)與個性化的VCA之間的臨床結果對比。66膝為固定VCA,59膝為個性化VCA,結果顯示個性化VCA在膝關節外翻畸形中對股骨遠端截骨更精確,力線恢復更好。整體來說,外翻膝TKA術中VCA多<5°,Mullaji等報道503例患者,內翻膝的VCA更多>7°,外翻膝VCA更多<5°股骨遠端截骨過多可能抬高關節線,需要較厚的內襯,導致髕股壓力增加,膝前痛的發生,關節線每抬高1mm,髕股關節之間的壓力增加3%。計算機輔助手術可以提供實時、定量的精準截骨,能夠獲得完美的下肢力線。Chou等報道,對21例外翻膝患者,使用術前的截骨模板測量法與術中導航截骨相結合,力線(HKA)從8.3°降至0.28°。墊片的平均厚度為(10.7±1.46)mm,關節線抬高(0.1±1.4)mm。Huang等報道,導航能夠精準截骨,可以更好的恢復TKA術后關節線的水平,若同時合并股骨外弓時,則能更好的恢復下肢力線,但術后功能與非導航組沒有顯著差異。除此之外,個性化的截骨模塊,也可以輔助股骨截骨。對于外翻膝的患者,股骨外側髁發育異常,不能再按照3°外旋進行截骨。Lee等報道,28例外翻膝,使用間隙平衡技術,再利用導航計算股骨的外旋角度,平均外旋6.1°。最直接有效的方法是在完成伸直位截骨之后,使用間隙平衡技術對后髁進行截骨。Suzuki等對16例外翻膝,使用間隙平衡技術獲得良好的運動學結果。


    外翻膝的假體選擇


    外翻膝術中是否需要保留PCL,有一定的爭議:有研究者認為使用CR假體和PS假體無差別。Todd等報道,58例外翻角度<15°的外翻膝,使用CR假體,隨訪2年,術后膝關節穩定。而有些認為PCL為后內側穩定結構,在外翻膝中容易松弛,不能提供足夠的后方穩定性。Ang等報道100例外翻膝,63例為PS假體,37例為CR假體,隨訪2年。術后CR組殘留外翻的角度大于PS組,作者認為這可能與PCL在術后2年功能逐漸減退有關。外翻膝TKA術中是否需要使用CCK假體,存在較多的爭議,對于畸形較輕的患者,沒有MCL的松弛,通過軟組織平衡后,使用PS假體,也可以獲得滿意的臨床效果。對于有側副韌帶損傷或者較多骨缺損時,CCK假體可提供更多的穩定性。對于CCK限制性程度的決定因素,有兩種觀點:一種認為是畸形程度決定,一種認為是MCL松弛的程度決定。Goltzer等報道187例外翻膝,發現外翻畸形越大,需要松解的外側軟組織越多,限制性程度也越高,外翻畸形的程度決定了假體的選擇。而Gi?rard等報道95例外翻膝,指出影響假體選擇的因素不是膝關節外翻的角度,而主要是MCL的松弛情況。最近的研究也顯示,MCL對TKA術后穩定性有重要作用。Athwal等報道在8例膝關節尸體標本上安裝CCK,分別在切斷MCL、重建MCL情況下測試內側穩定性,結果表明在切斷MCL后,CCK并不能提供足夠的穩定性,而進行MCL重建后,則可以達到與鉸鏈膝相似的穩定性。


    對于CCK假體,主要靠增寬的聚乙烯墊片與股骨髁假體之間的咬合,提供內側穩定性,可能造成較高的松動率。Ruel等報道184例使用無柄的CCK進行初次膝關節置換,平均隨訪5年,14例發生翻修(7.6%)。另外,使用CCK治療外翻膝時,由于外側髁常發育不良,股骨遠端截骨更多,關節線較非CCK組平均抬高5.6mm。對于復雜的病例,使用CCK和RHK假體,兩者術后功能無差異,隨訪10年發現,翻修率是普通初次膝的2倍。另外有學者將生物型假體和內軸膝假體在外翻膝進行應用,隨訪結果均令人滿意。


    外翻膝的軟組織平衡


    在完成足夠的外側松解之后,如果仍然不能達到內外側的軟組織平衡,此時有兩種方法進行平衡。通過讓外側關節間隙增寬來適應內側關節間隙,或者讓內側關節間隙變窄來適應外側關節間隙。有股骨外側髁向股骨遠端的滑移截骨、直接緊縮內側副韌帶、股骨內側髁向股骨近端滑移截骨、脛骨平臺MCL附著點向遠端滑移截骨等四種手術方式。Scior等對98例RanawatII型的外翻膝患者,使用外側髁滑移截骨,中期隨訪結果顯示力線HKA從術前的9.7°降低到術后的0.6°,效果滿意。Li等對RanawatIII型外翻畸形使用外側滑移截骨,平均隨訪3.3年,力線恢復滿意,無腓總神經損傷和膝關節不穩等嚴重并發癥發生。Conjeski等報道一種不需要進行額外固定的外側滑移截骨技術,主要靠周圍的骨膜及軟組織提供的張力穩定骨塊,共12例膝,早期臨床效果滿意。MCL緊縮技術,可以將松弛的MCL剪斷再折疊縫合,也可以使用MCL附著點的滑移截骨。Mou等都報道了使用股骨內側髁向上滑移截骨的手術方式,術中內側結構張力好,可以使用非限制性假體,獲得滿意的臨床功能。Cheng等報道了一種新的MCL緊縮技術,通過將內側平臺增寬,達到緊縮MCL的目的,都使用PS假體,16例固定的外翻膝都獲得了滿意的早期臨床效果。


    外翻膝的術后并發癥


    膝關節外翻畸形術后常見的并發癥包括殘留外翻畸形、髕骨半脫位、關節不穩、髕骨骨折、腓總神經麻痹等。殘留外翻畸形是最常見的并發癥,但是輕微的外翻并不影響術后功能。Luyckx等報道外翻膝術后20.2%的病例殘留>3°的外翻畸形,平均為0.7°,主要原因為股骨假體外翻引起。Lee等報道,93例外翻膝,平均隨訪5年,74%的患者術后力線正常,HKA0°~3°;18%的患者術后殘留輕度外翻,HKA3°~6°;8%的患者術后殘留嚴重外翻,HKA>6°,輕度的外翻殘留,仍然具有良好的臨床效果。


    總結


    綜上所述,膝關節外翻畸形對關節外科醫生具有一定的挑戰性,如何選擇一種合適的手術方式,需要根據醫師的經驗和患者的病情進行選擇。

     

    來源:中國矯形外科雜志2020年3月第28卷第6期

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