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    經典:超全圖解脛骨平臺骨折,看完絕對有收獲!

    文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-12-22 09:41:10

    來源:好醫術

     

     

    脛骨平臺骨折是創傷中常見的膝部損傷之一,因系關節內骨折,對治療要求較高,治療的目標是關節面的平整,良好的關節穩定性,正常的下肢力線,恢復膝關節活動范圍,避免繼發性創傷性關節炎。今天早讀就為大家全面詳解脛骨平臺骨折,值得學習借鑒!

    為什么治療困難? 

    1.關節內骨折, 累及膝關節負重面, 易致膝關節力線改變、關節畸形 、關節功能障礙。

    2.骨質疏松性骨折→固定失效;高能量損傷→軟組織條件差、骨筋膜室綜合征。

    3.干骺移行區, 骨折后易粉碎, 松質骨壓縮后往往造成骨缺損 。

    4.常合并半月板、韌帶等損傷;容易漏診;膝關節不穩定、創傷性關節炎發生。

    (一)脛骨平臺骨折概述

    脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關節創傷中常見的骨折之一 ,約占全部骨折的1%,多由垂直暴力傳達引發,多見青壯年,及關節內骨折。

    (二)解剖概要

    • 脛骨平臺是膝關節的重要負荷結構;

    • 脛骨上端:松質骨,易塌陷;

    • 前后交叉韌帶、側副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關節內、外、前、后側穩定,易發損傷;

    • 腘動脈、脛神經、腓總神經通過,容易損傷;

    • 小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實,肌肉腫脹易受約束,易發骨筋膜室綜合征。

    (三)脛骨平臺骨折的診斷

    1.外傷史

    一般癥狀:膝部腫痛、畸形、活動受限。

    一般體征:腫脹、張力性水泡、瘀斑、骨擦感,膝關節主動、被動活動受限。

    影像學檢查:X線、CT、MRI。

    2.合并癥

    1)筋膜間隔區綜合征

    • 外觀:受累骨筋膜膜室腫脹,皮膚可發紅、發熱、發亮,遠端肢體蒼白、紫紺;

    • 疼痛:常與通常損傷所致的疼痛不成比例,疼痛頻繁,難以定位,需更強的止痛藥物,遠離骨折部位觸診仍有嚴重疼痛;

    • 體征:皮膚感覺麻木、障礙,肌肉主動活動無力;動脈搏動減弱或消失。“被動牽拉試驗”陽性(早期診斷很有幫助)。

    2)腘動脈損傷

    • 腫脹、皮膚顏色以及溫度改變;

    • 疼痛:劇烈疼痛,肌肉喪失舒縮能力以及彈性,被動牽拉劇痛;

    • 感覺及運動障礙;

    • 遠端動脈搏動減弱、缺失;

    • 搏動性血腫(血腫與動脈破口管腔相通);

    • 超聲多普勒、血管造影;

    • 分析受傷機制、骨折類型、關節脫位。

    一般認為,腘周出現增大的血腫或搏動性血腫是膝后血管損傷明確的診斷標準。

    3)神經損傷:脛神經、腓總神經

    • 運動功能障礙:足及足趾主動跖曲受限;垂足、垂趾;

    • 感覺障礙:足底皮膚感覺障礙;小腿及足外側皮膚感覺障礙;

    • 自主神經功能障礙:無汗、皮膚干燥、指甲發彎、皮溫改變;

    • 肌電圖檢查;

    • 分析受傷原因、骨折類型、關節脫位。

    4)韌帶、半月板損傷

    • 急性期難以從癥狀、體征辨別;

    • 分析受傷機制、骨折類型等;

    • 影像學檢查:MRI;

    • 術中輔助關節鏡檢查。

    2.損傷機制

    • 最多為由外翻應力所致的外髁骨折, 系站立時受暴力打擊或間接外力所致, 如自高處墜落著地時, 膝為外翻位或外力沿骨外髁撞擊脛骨外髁所致;

    • 垂直壓力, 外力沿股骨向脛骨直線傳導, 則股骨兩髁向下沖擊脛骨平臺, 可引起脛骨內、外髁同時骨折, 可形成“Y”型或“T”型骨折, 并向下方移位;

    • 內翻應力, 致股骨內髁下壓脛骨平臺造成脛骨內髁骨折, 致使骨折塊向內下方移位, 塌陷。

    低能量損傷

    • 多見老年人

    • 多為摔傷

    • 劈裂及壓縮

    高能量損傷

    • 多見于年輕人

    • 多為墜落或車禍傷

    • 劈裂及粉碎

    3.外力與骨折類型及側副韌帶關系

    Scchulak和Gunn將膝關節所受暴力的類型和機制,與造成的骨折類型及側副韌帶損傷的發生率聯系起來,他們發現脛骨側副韌帶損傷常發生于外側平臺劈裂或混合腓骨骨折。

    (四)脛骨平臺骨折的分型

    AO分型(1990年):3型9組27個亞型

    1)A--關節外骨折

    A1:關節外骨折、撕脫性骨折

    腓骨頭骨折;脛骨結節骨折;交叉韌帶附點骨折。

    A2:關節外骨折、干骺端簡單骨折

    冠狀面斜形骨折;矢狀面斜形骨折;橫斷骨折。

    A3:關節外骨折、干骺端粉碎骨折

    完整楔形骨折;粉碎骨折;復雜骨折。

    2)B--部分關節內骨折

    B1:部分關節內骨折、簡單劈裂骨折

    外側關節面骨折;內側關節面骨折;斜形、累及脛骨嵴及一側關節面。

    B2:部分關節內骨折、簡單壓縮性骨折

    外側完全壓縮骨折;外側部分壓縮骨折;內側骨折。

    B3:部分關節內骨折、劈裂壓縮骨折

    外側骨折;內側骨折;斜形、累及脛骨嵴及一側關節面。

    3)C--完全關節內骨折

    C1:完全關節內骨折、關節簡單骨折、干骺端簡單骨折

    輕度移位骨折;單髁移位;雙髁移位。

    C2:完全關節內骨折、關節簡單骨折、干骺端粉碎骨折

    完整楔形骨折;粉碎楔形骨折;復雜骨折。

    C3:完全關節內骨折、粉碎骨折

    外側粉碎骨折;內側粉碎骨折;外側 內側粉碎骨折。

    4)Schatzker(簡單、常用)

    I型—單純外側平臺劈裂骨折

    II型—外側平臺劈裂合并凹陷骨折

    III型—單純外側平臺中央壓縮骨折

    IV型—內髁骨折,此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折,常累及脛骨棘。

    V型—雙髁骨折, 兩側脛骨平臺劈裂,特征是干骺端與骨干仍保持連續性。

    VI 型——伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折,除單髁、雙髁及關節面骨折外, 還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。

    5)三柱理論(基與CT分型)

    取脛骨平臺俯面觀,A點為脛骨結節,O點為脛骨棘連線中點,C點為腓骨頭前緣,B點為脛骨平臺內側嵴。脛骨平臺被OA、OC、OB三條線分割為三個部分,分別定義為外側柱、內側柱及后側柱,將累及皮質破裂定義為柱骨折。

    6)其他分型

    Hohl分型(1967年) 

    分為6型:①無移位骨折;②局部壓縮骨折;③劈裂壓縮骨折;④整個髁壓縮骨折;⑤劈裂骨折;⑥粉碎性骨折 

    Moore分型(1981年)--兩大類:1)平臺骨折:①輕度移位;②局部壓縮骨折;③劈裂壓縮骨折;④全髁壓縮;⑤雙髁骨折。2)骨折脫位:①劈裂骨折;②整個髁骨折;③邊緣撕脫骨折;④邊緣壓縮骨折;⑤四部分骨折。

    Khan分型(2000年)

    四柱分型(2014年)由上海楊浦醫院張世民教授在2014年提出,將脛骨平臺骨折分為前內側(A)、前外側(B)、后內側(C)、后外側(D)四個柱(圖1),發生脛骨平臺骨折時,可能有1個柱或多個柱被破壞。當四個柱都有骨折時,則劃為ABCD型骨折,前內側、后內側以及后外側柱骨折則劃為BCD骨折。 

    (五)脛骨平臺骨折的治療

    1.治療目的

    • 恢復關節面的平整、關節穩定性及正常的關節軸;    

    • 可靠固定骨折并允許早期的無痛的膝關節運動及患者活動;               

    • 遠期目標為關節功能完全恢復;

    • 避免創傷性關節炎。

    2.手術適應癥

    絕對指征:開放骨折;伴間室綜合癥;伴血管神經損傷。

    相對指征:不穩定、移位平臺骨折;移位的雙髁骨折。

    Hokonen 等通過對131 例脛骨平臺骨折平均7.6年隨訪總結出脛骨平臺骨折的手術指征為:

    ①脛骨外側平臺向外傾斜>5°, 或關節面塌陷>3mm, 或平臺增寬>5mm;

    ②除裂紋骨折外的所有內側平臺骨折;

    ③外側平臺傾斜的雙髁骨折; 

    ④內側傾斜的雙髁骨折;

    ⑤除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折;

    仍有爭議!

    3.手術時機

    即刻:開放骨折,伴間室綜合癥,血管神經損傷

    盡快:移位、不穩定骨折;多發骨折;②軟組織條件、全身狀況、經驗工具允許。

    延遲:高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰。

    • 方法:抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度 )。

    4.術前計劃

    • X線、CT、MRI

    • 牽引復位后X線、CT

    • 對照位X線、CT

    • 全身狀況調整--確定合適的內植物、復位器械、植骨的量

    5.標準手術入路

    1)前外側入路

    前外側入路適合于大多數脛骨平臺骨折(SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型),此外在雙柱骨折需要取雙切口內固定時,此切口依然適用。

    切口通常選擇在脛骨外側的Gerdy結節處,形狀為S型,在脛骨結節處抬高筋膜以此充分暴露外側平臺,切開關節囊即可看到關節面,可適度探查膝外側間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側副韌帶。前外側入路具有解剖上的優勢,因為其避開了相對缺血的區域,可充分顯露外側平臺,且外側肌肉豐富發達,較為適合放置內固定物。

    2)前正中入路結合脛骨結節截骨術
    前正中入路結合脛骨結節截骨術的優勢在于可充分顯露脛骨平臺和髁間窩的結構,較適合交叉韌帶的修復。但該入路方式會破壞膝前正常組織,目前應用較少,對于復雜的雙髁骨折一般多采用雙切口法。3)內側入路
    內側入路主要適用于Schatzker Ⅳ型骨折,切口平行于脛骨近端后內側緣,將鵝足腱膜抬起,復位骨折,然后將內植物置于鵝足腱膜下方,術中需要注意不要將內側半月板抬起。其缺點為術野較局限,觀察后側平臺較為困難,但必要時內側入路可轉換為后內側入路。4)后內側入路
    內側平臺骨折累及后側平臺,脛骨后側干骺端骨折或者是需要對后側骨皮質加固的骨折多宜采用后內側入路。
    當固定內側平臺特定的骨塊時建議使用鎖定重建裝置。對于雙側平臺的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術,其中一塊鋼板固定內側骨折塊,另一塊鋼板固定外側骨折塊。患者可以采用仰臥位,切口位于膝關節的后內側,充分剝離腓腸肌內側頭與半腱肌,暴露半膜肌,將半膜肌撥開即可到達脛骨的后側。該入路方式手術視野也是受限的,但是如需擴大視野,可以將內側副韌帶和關節囊行一縱行切開。這種方法可充分暴露關節軟骨,利于直視下修復。

    后內側倒“L”入路羅從風教授提出的后內側倒“L”入路是目前脛骨平臺后柱骨折最合理的入路。該切口具有損傷小、安全、暴露充分,避開重要解剖結構的優點,并可以通過一個切口完成對后內、后外兩側兩處骨折的操作。

    上海交大六院羅從風教授根據其三柱分型決定手術入路

    5)后側入路
    后側入路通常用于后柱骨折,后交叉韌帶撕脫同時伴有較大骨塊或者是后側骨折伴有明顯移位者。常在后側采用Z型切口,深部組織通常在腓腸肌內側頭和半腱肌之間或者在兩腓腸肌頭之間,操作中要注意保護該處神經血管組織,如為復位需要或植入內固定需要時可以適當剝離腓腸肌內側頭或者外側頭以擴大手術視野。

    Wang等采用后側入路(必要時結合前方入路)治療高能量脛骨平臺骨折取得良好療效。

    6.復位技術

    關節內骨折復位需要在直視下整復,可配合透視、關節鏡、復位工具。

    應用牽開器、骨盆復位巾鉗、克式針

    對壓縮關節面需經骨折處或開窗抬起

    7.治療方法:

    保守治療(無法解剖復位)

    指征:不完全或無移位骨折;輕度移位穩定的外側平臺骨折;不穩定的外側平臺骨折(高齡、疏松);全身狀況差;伴脊髓損傷;骨折伴感染;經驗不足,器械不良。

    方法:膝關節支具、石膏、牽引。

    目的:恢復力線、早期活動。

    要求:密切觀察,隨時調整。

    Schatzker I

    CRIF-空心釘技術:必須明確半月板損傷情況(MRI、關節鏡)

    ORIF-空心釘、鋼板(支持、抗滑)技術:劈裂遠端粉碎

    Schatzker II

    ORIF-空心釘、鋼板

    • 半月板下暴露關節

    • 開窗技術

    • 關節鏡

    • 植骨

    Schatzker III

    ORIF-空心釘、鋼板

    • 開窗技術(定位明確)

    • 半月板下暴露關節

    • 關節鏡

    • 植骨

    Schatzker IV

    低能量損傷-CRIF

    高能量損傷-ORIF

    • 注意血管、神經、韌帶損傷(MRI、血管造影)

    Schatzker V、VI

    • 軸向暴力作用于伸展的膝關節

    • 高能量損傷

    • 雙髁骨折

    • 常伴血管神經損傷,室間隔綜合癥

    • 術前牽引位的X線、CT、MRI

    • 雙切口、雙鋼板

    • 先內后外

    軟組織損傷嚴重

    • 采用外固定支架。

    內固定結合Ilizarov支架

    • Maurizio對于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用內固定結合Ilizarov支架治療良好的結果,優良率占96%;

    • 作者認為結合Ilizarov支架可以減少高能量復雜脛骨平臺骨折導致的并發癥。


    高能量脛骨平臺骨折

    LISS

    • Jackson等一回顧性分析指出該院運用LISS系統治療脛骨平臺骨折35例,其中2例發生深部感染,1例6°內翻愈合畸形,7例在矢狀面上平均成角6°。

    • 所有骨折均愈合,無深部靜脈血栓發生。

    • 作者認為LISS系統可用作治療脛骨平臺骨折

    雙側鋼板

    • Yu等采用雙側獨立切口植入雙側鋼板治療65例復雜脛骨平臺骨折,無軟組織傷口撕裂,其中54例病人(超過90%)獲得滿意的療效。

    • 作者認為該治療對于脛骨平臺雙髁骨折以及復雜脛骨平臺骨折是可行的治療措施。


    輔助關節鏡

    • 適用于SchatzkerI型-IV型脛骨平臺骨折的治療,尤其是III型(中央凹陷骨折);

    • 優點:直視下診斷關節內骨折、更精確的骨折復位、更簡便的診斷和治療半月板和韌帶損傷、充分的關節灌洗等。更快的恢復、較少疼痛、早期全關節活動度恢復、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康復;

    • 相對禁忌癥:更復雜的、高能量骨折損傷( SchatzkerV型-VI型 );

    • 缺點:出血影響視野;大量灌注液滲入小腿筋膜,容易導致筋膜間隔綜合征發生。

    前瞻性研究

    • 臺灣長庚紀念醫院骨外科的一份前瞻性研究報道采用關節鏡輔助內固定治療脛骨平臺骨折54例,結合Rasmussen臨床評分以及放射學評分,96%的病人獲得優秀以及良好的評分結果。所有骨折均良好愈合,沒有發現與關節相關并發癥。

    • 作者認為輔助關節鏡治療涉及軟組織損傷的脛骨平臺骨折是安全的、重復性好的、有效的方案。


    輔助關節鏡及透視--中期效果評價

    • 比利時布魯塞爾自由大學附屬醫院報道對于輔助關節鏡及透視下采用經皮螺釘和/或外固定支架治療脛骨平臺骨折38例(31例B型骨折,7例C型骨折),隨訪5年,根據HSS膝關節評分,78.9%評分優秀,13.3%良好,7.9%一般。

    • 作者認為這項技術是安全的、有效的,它可以幫助術者有效診斷以及精確治療涉及膝關節內的脛骨平臺骨折。


    全膝關節置換

    • Malviya等報告對于急性的膝關節周圍骨折患者,平均年齡達80歲,合并有骨質疏松或者骨性關節炎,一期行全膝關節置換術;

    • 術后隨訪膝關節功能評分滿意;

    • 作者認為類似髖部骨折的關節置換術,這種技術應被視為在老人膝關節周圍骨折伴有骨質疏松癥和/或骨性關節炎的可選方案;

    • 德國Bonn大學附屬骨科醫院Webo等報告也指出對于老年膝關節周圍骨折病人,首次行膝關節置換是一種有效的治療選擇。


    醫用硫酸鈣骨--骨質疏松骨折植骨的選擇

    • 一般來說,對于脛骨平臺植骨選擇同種異體骨較合適;

    • 同種異體骨對于嚴重骨質疏松的患者,如果較自身骨質硬,則在推頂時可能容易導致軟骨下骨骨折;

    • 研究表明:與生物學骨水泥相比,同種異體骨和自體植骨更容易吸收、塌陷,越來越多的證據推薦使用醫用硫酸鈣骨。

    國內楊雷等一回顧性分析指出對比使用可注射型微創植骨材料(醫用硫酸鈣骨)結合內固定以及自體髂骨抑制治療脛骨平臺骨折,發現前者在術后1年塌陷率、手術并發癥發生率均降低。

    醫用硫酸鈣骨優點:

    • 良好生物相容性

    • 良好的骨傳導性  

    • 術中X線顯影

    • 再塌陷率下降

    (六)骨折并發癥的治療

    1.腘動脈損傷

    • 脛骨平臺骨折合并腘動脈損傷多見于高能量損傷, 在創傷骨科比較常見, 國外報道截肢率10% ~40%;

    • Green 等報道,只有6~8h 的時間窗完成血管修復再通,才能減少風險,在上述時間窗內不能完成血管修復,截肢風險高達86%;

    • WangerWH等認為延遲通血12h以上不會增加截肢的危險,軟組織、損傷程度和感染才是造成截肢的最大危險因素。

    處理骨折與血管損傷順序——兩種觀點

    1)優先處理血管

    • 禁止施行閉合復位以免加重血管損傷;

    • 縮短血管修復時間,降低截肢率。

    2)優先處理骨折

    • 骨折復位及固定中有再次損傷血管的可能; 

    • 主張在固定骨折后修復血管以提供穩定的基礎。

    2.筋膜間隔區綜合征CS--骨折移位程度、外固定支架

    • Yves P的一份前瞻性研究報告指出對于脛骨近端骨折,CS的發生與骨折是否移位不相關;

    • 而在非移位的脛骨近端骨折中,AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折(0/166)的CS的發生率顯著增高;

    • 使用外固定支架一期固定對于CS的發生并沒有多大幫助,相反它可能會導致筋膜區的壓力增高;

    • Boston大學醫療中心Stark的一份回顧性分析報告指出CS在SchatzkerⅥ型(18%)和內側脛骨平臺骨折脫位(53%)的發病率是很高,并且對內側脛骨平臺骨折脫位使用外固定支架會增加CS發生的危險。


    3.半月板損傷--脛骨平臺骨折可繼發退行性膝關節炎

    • Seppo報告脛骨平臺骨折后繼發性膝關節炎的病例占總病例的44%(131例,平均隨訪7.6年 ),其中手術中切除半月板占74%,而術中半月板未受損傷以及損傷修復后占37%

    • 半月板和韌帶損傷以及術后感染會增加退行性骨關節炎的發病率

    • 作者認為良好的骨折復位、恢復負重力線、半月板修復、防治感染可以預防繼發性膝關節炎的發生。


    (七)術后處理

    抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非負重活動。

    1)低能量損傷

    • 4~8周非負重至骨折愈合(X線)

    • 4~6周部分負重

    • 3月后完全負重

    2)高能量損傷

    • 個體化

    • 視軟組織、骨折愈合情況而定

    • 一般3月后負重

     

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