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    踝骨骨折專題: Pilon骨折

    文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-12-22 09:44:02

    來源:中華骨傷論壇

     

    Pilon骨折病例提供者:創傷骨科  袁志  羅鳴01患者情況男性,25歲,主訴:車禍致左踝腫痛17小時。02局部檢查左踝部腫脹嚴重,張力水皰,畸形,異常動度,活動受限,足踝部感覺及末梢血運正常。03影像結果術前X片
    術前CT(橫切)
    術前CT(縱切)
    術前CT(三維重建)
    術前CT(電腦標準截圖)
    術前實物模型(三D打印技術)04診斷分型?左脛腓骨遠端骨折(AO:43-B3)或:左側Pilon骨折(III型)05手術方案?1)前外側入路,顯露腓骨骨折及脛骨前外側骨塊
    2)對腓骨骨折開放復位,外側鋼板內固定;3)對脛骨前外側骨塊開放復位,克氏針臨時固定;
    4)后內側入路,顯露脛骨后側骨塊及內踝5)對脛骨后側骨塊開放復位,后側支撐鋼板保護固定,同時通過其螺釘將脛骨前外側骨塊固;
    6)對內踝開放復位,用2枚加壓螺釘加壓固定。06術后切口后內側切口
    前外側切口07術后影像術后X線片
    術后CT片08術后1年隨訪


    09Pilon骨折相關回顧1. pilon骨折概念:涉及負重關節面的脛骨遠端骨折,又稱脛骨穹隆部骨折。1911年Destotti命名為“pilon”(搗藥杵臼)1950年Bonin命名為“platfond”(天花板)


    2. pilon骨折AO 分類(1991)脛骨遠端骨折AO 分類中的43-B3或C1-3型均為pilon骨折。注意:脛骨三踝骨折在AO 分類中,其編號為44脛骨遠端骨折在AO分類中,其編號為43

    3. Pilon骨折特點:1)脛骨踝部關節并干骺端骨折;2)骨折粉碎、不穩定、有嵌插;3)關節軟骨損傷、表面不平;4)可涉及內、外、(75%~85%并腓骨骨折);5)發病率:占脛骨骨折的 3%~10%;6)常為高能量損傷:1/3~1/2伴其它部位骨折或臟器損傷,10%~30%為開放骨折,皮膚脫套或碾壓;7)治療復雜,并發癥多:軟組織壞死、感染、骨不連、畸形愈合、創傷后關節炎。
    4. 治療原則和方法:1)腓骨復位鋼板固定2)脛骨關節面解剖復位3)植骨填塞空腔、維持復位4)支撐鋼板保護固定
    專家點評點評專家:袁志、王春生、李軍(唐都)點評意見記錄整理:袁志、羅鳴“點評要點
    Pilon骨折的治療一直是創傷骨科領域較有挑戰性的難題。其難點主要有2個:一是局部軟組織保護;二是關節內粉碎骨折的復位及固定。
    1、局部軟組織的保護:1)手術時機:(1)若病人就診及時,在局部腫脹之前急診手術,越早越好;(2)大多數情況下,病人來到醫院較晚,局部腫脹明顯,暫時不能急于手術,采取必要的措施讓其消腫,待其腫脹明顯消退后,才能手術,一般需在傷后1-2周。
    2)局部軟組織腫脹處理:(1)患肢抬高,早期冷敷,給予消腫藥物(甘露醇或皂甙鈉)。(2)制動:因為局部腫脹,一般情況下,不用石膏、支具制動,而行跟骨牽引;骨折移位嚴重并頂壓皮膚,可先行簡單手法或微創復位,解除壓迫后,再行跟骨牽引,或用外架在撐開張力下臨時固定。
    3)手術切口壞死的預防:(1)注意2個切口的間距要大于7cm,以確保切口間皮膚不壞死。(2)盡量采用2個切口完成骨折復位及固定,采用3個切口一定要慎重。(3)縫合傷口時,不能張力過大勉強硬縫,這時,可酌情保留一個有肌肉覆蓋的傷口,用VSD覆蓋,留待二期縫合。
    2、關節內粉碎骨折的復位及固定1)手術切口的選擇和設計:它主要由皮膚條件及骨折情況所決定,前者已述,不再贅述,后者主要考慮如何能良好顯露、方便骨折復位及安放鋼板固定。因此明確骨折具體情況對手術切口的選擇和設計至關重要,一定要認真閱讀骨折的三維CT非常必要,如果有條件,最好做出三D打印骨折模型,充分做好術前計劃。以本例為例,其骨折情況如下:腓骨干中下段骨折及脛骨較大后踝骨塊,均需鋼板固定;內踝及前外踝骨塊較小,可用螺釘固定。選擇前外側切口,顯露、復位、固定腓骨干骨折及前外踝骨塊;再選后內側切口,顯露、復位、固定較大后踝骨塊及內踝骨塊。
    2)骨折的復位及固定方法:以本例為例,先行腓骨干骨折復位鋼板固定。再將較大的后踝骨塊復位,臨時固定;再將前外踝小骨塊掀開,將其內部塌陷關節面骨折塊以距骨上關節面為模板復位,缺損處植骨填塞維持復位,再將前外踝小骨塊扣回,臨時固定;于脛骨后側上B型薄鋼板支撐固定后踝骨塊,并通過該鋼板的螺釘同時固定前外踝小骨塊。最后將內踝用螺釘固定。
    提問:什么叫B型薄鋼板?該病例的后側鋼板是否太短了,鋼板近端應該超過骨折線3個螺釘吧?解答:這是一個非常好的問題。這是根據骨折AO分型命名,長骨兩端骨折(除股骨及肱骨近端外)一般分為ABC三型,A型為關節外骨折;B型為部分關節內骨折,是指至少有部分關節面與骨干相連;C型是完全關節內骨折,是指沒有任何關節面與骨干相連。其中AC型與骨干骨折一樣為主干完全斷裂,需要足夠強度的較厚鋼板保護固定;B型主干不 全斷裂,部分主干保留,不需要足夠強度的較厚鋼板保護固定,可用較薄鋼板支撐固定,主要起防止骨塊滑移支撐作用。國際上施樂輝公司已生產出此類鋼板,命名為B型鋼板。
       該病例是較早期病例,當時尚無較專業的脛骨遠端后側B型鋼板,所以用橈骨遠端鋼板代替,但道理是一樣的。對于除股骨和肱骨近端骨折以外的長骨關節周圍B型骨折,可用1塊B型鋼板支撐固定;對于其C型骨折可用2塊以上B型鋼板聯合固定。B型鋼板固定要求與長骨骨干鋼板固定要求有所不同,不是堅強的保護固定,而是防止斜行骨折塊滑移支撐固定,因此B型鋼板骨干側不必如骨干鋼板那樣要求超過骨折線3個螺釘。

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