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    試論單純內固定與結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的比較

    文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-12-23 09:56:48

    來源:作者:倪凌之 端木群力 黃東輝 田坤 梅正峰


    【摘要】  目的探討單純應用脛骨近端鎖定鋼板與脛骨近端鎖定鋼板結合外固定支架治療脛骨平臺骨折的療效評價。方法2009年7月—2010年7月,采用脛骨近端鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折12例,男9例,女3例;年齡22~63歲,平均42.5歲;按Schatzker分型[1]:Ⅴ型8例,Ⅵ型4例;術中使用前內側切口及前外側切口,于脛骨內側及外側分別置入鎖定鋼板進行內固定。采用脛骨近端鎖定鋼板結合外固定支架治療脛骨平臺骨折8例,男4例,女4例;年齡27~56歲,平均41.5歲;按Schatzker分型:Ⅴ型6例,Ⅵ型2例;術中先于股骨遠端及脛骨近端安置外固定支架,后于脛骨內側及外側分別置入鎖定鋼板進行內固定。結果單純應用脛骨近端鎖定鋼板患者12例患者11例獲得隨訪,所有患者無骨折不愈合或延遲愈合,無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。膝關節功能使用HSS評分法評分72~90分,平均81.0分。外固定支架結合脛骨近端鎖定鋼板患者8例患者全部獲得隨訪,所有患者無骨折不愈合或延遲愈合,無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。膝關節功能使用HSS評分法評分76~90分,平均83.0分。結論外固定支架結合脛骨近端鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折較單純應用脛骨近端鎖定鋼板,提供了更加穩定的固定,防止骨折的二次塌陷,減少手術并發癥,膝關節恢復功能滿意。

    【關鍵詞】  脛骨平臺骨折;內固定;膝關節

    脛骨平臺骨折是一種較為常見的關節內骨折,目前對于復雜脛骨平臺骨折的治療(主要按Schazker分型為Ⅴ、Ⅵ型的骨折)方法也多種多樣,常用的方法為廣泛暴露雙鋼板固定。由于脛骨平臺特殊的解剖學特性,切開復位內固定術中復位困難,且有較多的并發癥,影響關節功能。筆者于2006年7月—2008年7月,采用武漢康斯泰德科技有限公司生產的外固定支架結合山東威高公司的脛骨近端鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折組8例,并與傳統方法治療復雜脛骨平臺骨折組12例比較,臨床隨訪療效滿意,現報告如下。

    1臨床資料

    1.1單純內固定組

    1.1.1一般資料本組12例,男9例,女3例:年齡22~63歲,平均42.5歲。致傷原因:車禍傷8例,重物砸傷4例,均為閉合性骨折。所有病例均為新鮮骨折。本組按Schatzker分型:Ⅴ型7例,Ⅵ型5例;急診手術3例,其余手術在傷后7~14天之間進行,其間8例采用跟骨牽引治療。本組病例均采用山東威高公司的脛骨近端鎖定鋼板。

    1.1.2術前完善各項相關檢查特別注意膝部軟組織情況,局部腫脹程度及有無張力性水泡、脛后動脈搏動情況。如軟組織損傷嚴重,先予行跟骨牽引治療,恢復干骺端骨折的力線,待腫脹消退后再行手術。術前行膝部正、側位X線片,了解骨折情況,必要時進行CT掃描及三維重建進一步了解骨折形態及骨折塊位置,術前預防性使用抗生素。

    1.1.3手術方法靜脈符合麻醉或持續硬膜外麻醉,常規大腿上部扎止血帶,內側劈裂、塌陷為主的骨折選擇前內側切口進入;外側劈裂、塌陷骨折選擇前外側切口進入;雙髁骨折可選前外側切口,必要時輔以內側切口進入;正中切口、“Z”形切斷髕腱或翻開髕腱脛骨結節附著點進入,充分暴露雙髁骨折。通過牽引或翹撥等方法復位,下部空腔植骨(可用自體骨或人工骨,也可兩者結合使用),用1枚直徑1.5mm克氏針在關節面下方約0.5cm處平關節面穿過作臨時固定,用1~2枚松質骨螺釘平行關節面打入,將內外側平臺固定為一整體,恢復脛骨平臺寬度,C臂機攝片骨折對位對線滿意后,再行鋼板、螺釘內固定。骨折復位后,盡可能修復保留半月板。術中常規探查韌帶損傷情況,一期修復或重建損傷韌帶。手術結束時常規放置負壓引流。術后2周開始股四頭肌舒縮鍛煉和進行CPM機功能練習。患肢負重在3個月以后。

    1.2單純內固定結合外固定支架組

    1.2.1一般資料本組8例,男4例,女4例:年齡27~56歲,平均41.5歲,按Schatzker分型:Ⅴ型6例,Ⅵ型2例;致傷原因:車禍傷4例,重物砸傷2例,墜落傷2例,均為閉合性骨折。所有病例均為新鮮骨折。本組按Schatzker分型:Ⅴ型6例,Ⅵ型2例;急診手術3例,其余手術在傷后7~14天之間進行,其間4例行跟骨牽引治療。本組病例均采用武漢康斯泰德科技有限公司生產的外固定支架結合山東威高公司的脛骨近端鎖定鋼板。

    1.2.2術前完善各項相關檢查術前行膝部正、側位X線片,了解骨折情況,必要時進行CT掃描及三維重建進一步了解骨折形態及骨折塊位置,MRI檢查了解軟組織損傷情況,術前預防性使用抗生素。如軟組織損傷嚴重,先予行跟骨牽引治療,恢復干骺端骨折的力線,待腫脹消退后再行手術。見圖1。圖1

    1.2.3手術方法靜脈符合麻醉或持續硬膜外麻醉,常規大腿上部扎止血帶,先于股骨近端及脛骨中段正前方各擰入2枚外固定架鋼針,再分別作膝內、外側切口,充分暴露骨折端,安裝外固定支架,牽開骨折嵌插,輔以翹撥復位,其下予人工骨植骨。電透下見復位滿意,使用一枚長松質骨螺釘自外向內于脛骨平臺下固定骨折塊,將內外側平臺加壓固定,恢復平臺寬度。C臂機攝片骨折對位對線滿意后,再行內外側支撐鋼板固定。對于交叉韌帶撕脫骨折使用鋼絲抽出固定,修補半月板撕裂,術后常規放置負壓引流。見圖2、圖3。圖2圖3術后抬高患肢,活動踝、髖關節預防血栓,針孔護理,術后4周扶雙拐下床活動,6周拆除外固定支架,開始被動膝關節功能鍛煉。12周開始部分至完全負重。

     

       2結果

       單純應用脛骨近端鎖定鋼板患者12例患者11例獲得隨訪,隨訪時間4~16個月,平均10.0個月。所有患者無骨折不愈合或延遲愈合,無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。骨折平均愈合3.3個月。術前、術后及術后6個月的X片檢查對照脛骨平臺發生二期塌陷的3例,余8例未發生二期塌陷及對線不良,膝關節屈曲90?~120?。膝關節功能使用HSS評分法評分72~90分,平均81.0分。外固定支架結合脛骨近端鎖定鋼板患者8例患者全部獲得隨訪,隨訪時間6~16個月,平均11.0個月。所有患者無骨折不愈合或延遲愈合,無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。骨折平均愈合3.1個月。術前、術后及術后6個月的X片檢查對照脛骨平臺未發生二期塌陷及丟失,無對線不良,膝關節屈曲95?~125?。膝關節功能使用HSS評分法評分76~90分,平均83.0分。結論:外固定支架結合脛骨近端鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折較單純應用脛骨近端鎖定鋼板,提供了更加穩定的固定,防止骨折的二次塌陷,減少手術并發癥,膝關節恢復功能滿意。

    3討論

    3.1脛骨平臺骨折手術目的是重塑脛骨平臺關節面,重建膝關節的相互吻合關系,糾正下肢的力線,恢復膝關節的穩定與活動。脛骨平臺骨折術后并發癥多見為膝關節強直,膝內外翻、二次塌陷、膝關節不穩、晚期的創傷性關節炎等。脛骨平臺骨折術后并發癥的原因:(1)骨折復位不理想;(2)內固定物選擇不當;(3)植骨不充分;(4)韌帶及半月板處理不當;(5)術后功能鍛煉不合理。只要在保護骨折部血運的情況下,盡可能使脛骨平臺解剖復位、充分植骨,合適恰當等螺釘鋼板相對堅強固定及早期非負重下膝關節功能訓練是取得良好手術效果的關鍵。按照AO理論,內固定不是持久的替代骨,而是提供暫時的支撐滿足肢體的正確的位置早期功能鍛煉,并愈合。LISS接骨板采用內支架內固定的原理,本身沒有復位功能,良好的復位是放置鋼板的基礎。筆者發現,采用外固定支架進行牽引復位,有利于放置鋼板,縮短手術時間,效果顯著,減少因復位而進行的軟組織分離。并且有更好的抗剪應力作用,可避免或減輕骨折術后的剪切移位,骨折術后未發現骨折復位不良及二次塌陷。

    3.2單純內固定與結合外固定支架治療優點有文獻報道,使用傳統前正中切口雙鋼板內固定的方法有較高的術后皮膚壞死率及感染率,這是由于雙鋼板內固定需要較廣泛的內側暴露,皮瓣的剝離范圍廣,易引起軟組織的并發癥。羅從風等報道使用改良的雙鋼板技術治療復雜脛骨平臺骨折取得了良好的效果。其關鍵還是在于提供穩定固定的同時,減少了對周圍軟組織的損傷。吳富章等報道使用外固定支架術中輔助間接復位是一種有效的方法。另外在術前跟骨牽引,減少腫脹,保證骨折塊的對位對線的同時,可以減少對皮膚軟組織的持續壓迫,最大限度保護膝關節周圍軟組織,手術在患肢腫脹消退后進行,平均11.5天,有利于軟組織的自我修復,故全部20例患者均未出現切口感染及皮膚壞死等并發癥。

    3.3術后管理遵循“早期活動,后期負重”的原則。關節僵直是脛骨平臺骨折術后主要并發癥之一,主要原因是膝關節外傷后引起出血、滲血及膝關節長期制動,損傷股前滑動結構,造成股四頭肌與股前滑動結構粘連、肌肉萎縮、纖維化。患者術后4周拆除外固定支架,行膝關節功能鍛煉,術后復查X線證實骨折臨床愈合后才能逐漸負重活動。

    3.4外固定支架臨床應用需注意的問題外固定支架的不足之處,主要是術后可能出現針道感染,骨折不愈合及骨髓炎等。所以外固定支架的術后護理就顯得比較重要,筆者的經驗是需觀察針道是否松動,是否有分泌物,若有需及時換藥清理,針道周圍應敞開,每日用75%酒精點滴針道2次。對于復雜性脛骨平臺骨折的治療方法有很多,由于傷情復雜,脛骨平臺骨折的治療依然是對創傷骨科醫師的一大挑戰,本文通過單純內固定與結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的比較,體會到外固定支架結合脛骨近端鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折較單純應用脛骨近端鎖定鋼板,提供了更加穩定的固定,有效防止骨折的二次塌陷,減少手術并發癥,獲得了良好的治療效果。

    【參考文獻】
    1Schatzker J,McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fractures. Clin Orthop, 1979,138:94.

    2校佰平,王曉峰,吳志軍,等.脛骨平臺的手術治療策略.中國骨與關節損傷雜志,2005,20(1):29.

    3張建政,劉智,劉樹清,等.微創內固定系統治療膝關節周圍骨折的并發癥.中華創傷骨科雜志,2008,10(7):619-622.

    4羅從風,高洪.微創鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折.中華創傷骨科雜志,2004,6:246.

    5吳富章,蔡靖宇,郭濤,等.可動式外固定器與雙鋼板治療C型脛骨平臺骨折.中國骨與關節損傷雜志,2006,21(3):199.

    6侯莜魁,王友,顧延,等.脛骨平臺的微創處理.中國創傷骨科雜志,2000,2(1):13-15.

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